[[[["field25","contains","Andet"]],[["show_fields","field26"]],"and"]]
1 Step 1
HENVISNING FOR IMPLANTATBEHANDLING
Patientens navn
Patientens cpr-nummer
Patientens adresse
Patientens telefonPrivat
Patientens telefonArbejde
Patientens telefonMobil
Kliniske oplysninger
0 /
Ønsket behandling
0 /
Henviser står selv for suprastruktur?
Røntgenundersøgelse

Upload op til tre billedfiler med røntgenundersøgelsen:
Maximal størrelse pr. billede: 4 MB.
Tilladte filformater er jpg, png, tif, lzw og pdf.

Uploadbilledfiler
cloud_uploadVælg billede
Henvisers navn
Henvisers telefon
Henvisers adresse
Indkaldelse
Andet
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right